| Depresje schyłku życia Tadeusz Parnowski |
| Depresje schyłku życia Tadeusz Parnowski Depresja jest najczęstszym zaburzeniem psychicznym występującym u ludzi w podeszłym wieku. Z badań przeprowadzonych w różnych państwach europejskich wśród 13.803 osób starszych (EURODEP) wynika, że na różne formy depresji cierpi od 17,7-21,4 do 30,4-37,9 proc. badanej populacji. Jakie czynniki powodują tak częste występowanie depresji u ludzi w podeszłym wieku? Czy mechanizmy odpowiedzialne za jej powstawanie, przewlekłość i leczenie są podobne do tych, które występują w depresji u osób w średnim wieku, czy też odmienne? Pojawieniu się depresji u ludzi starszych sprzyjają dwie grupy czynników: psychospołeczne i biologiczne. Są to: podeszły wiek, płeć i stan cywilny, niewydolność fizyczna, wydarzenia życiowe, rodzaj i jakość wsparcia społecznego, wykształcenie, poziom funkcjonowania finansowego i występowanie depresji w rodzinie. Duże znaczenie ma też stan somatyczny i sprawność procesów poznawczych. Współwystępując, czynniki te wzmacniają swoje oddziaływanie, co powoduje trudności w rozpoznawaniu i leczeniu depresji. Badacze (między innymi Berg i jego współpracownicy) proponują podział depresji u osób starszych na trzy rodzaje. Pierwszym jest depresja o wczesnym początku (przed 60. rokiem życia). Towarzyszy jej przewlekła podatność psychobiologiczna, być może spowodowana obciążeniem genetycznym, i wysoki poziom neurotyzmu (charakterystyczne jest też częstsze występowanie depresji wśród krewnych pierwszego stopnia). Rodzaj drugi to depresja o późnym początku (po 60. roku życia), która spowodowana jest licznymi, nasilonymi stresami występującymi w ciągu 12 miesięcy przed jej pojawieniem się. I wreszcie rodzaj trzeci – depresja o późnym początku, której towarzyszy wiele zagrożeń związanych z chorobami naczyń krwionośnych. Badacze depresji u osób w podeszłym wieku udowodnili, że istnieje związek pomiędzy jej pojawieniem się a stanem cywilnym. Małżeństwo znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia depresji. Co ciekawe, chroni kobiety przed zapadnięciem na tę chorobę o wiele słabiej niż mężczyzn. Dzieje się tak prawdopodobnie dlatego, że w przypadku wielu kobiet czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu depresji są brak pracy poza domem, obciążenie wychowywaniem dzieci i brak satysfakcji ze związku. Inną ważną przyczyną pojawienia się tej choroby u osób w podeszłym wieku jest niewydolność fizyczna. Z różnych badań wynika, że dotyka ona aż 67 proc. ludzi, którzy ukończyli 80 lat (w grupie czterdziestolatków występuje u ok. 7 proc.). Związek między niewydolnością fizyczną a depresją jest szczególnie silny, gdy pojawiają się schorzenia takie, jak udar, choroba Parkinsona, choroby układu oddechowego i zapalenie stawów. W epidemiologicznym badaniu – znanym jako Gospel Oak – stwierdzono, że wśród osób cierpiących z powodu przewlekłych chorób somatycznych depresja występowała dwudziestokrotnie częściej niż u osób sprawnych fizycznie. Okazało się też, że wsparcie społeczne zmniejsza częstość występowania depresji u ludzi z niewydolnością fizyczną. Generalnie, w utrzymywaniu dobrego samopoczucia osób w podeszłym wieku najważniejszą rolę odgrywa rodzaj kontaktów, jakie mają ze swoimi przyjaciółmi, a nie wsparcie instrumentalne, jakie otrzymują od swoich krewnych. Istotne znaczenie dla pojawienia się depresji w późniejszym wieku (po 55 roku życia) mają negatywne wydarzenia życiowe. W badaniach środowiskowych przeprowadzonych w USA były to problemy finansowe, stany zagrożenia życia i zdrowia (napad, okradzenie), a także początek choroby somatycznej. Okazało się też, że trwająca ponad rok żałoba spowodowana śmiercią partnera życiowego, dzieci lub rodzeństwa występowała u 14 proc. kobiet i 12 proc. mężczyzn. Badania te wykazały również, że nagłe wydarzenia losowe odgrywały szczególnie negatywną rolę w przypadku osób, u których depresja wcześniej nie występowała. Aż 45 proc. z nich zapadało na tę chorobę pod wpływem stresu związanego ze stanem zdrowia, śmiercią kogoś bliskiego i hospitalizacją. Naukowców interesuje jednak nie tylko rola czynników psychospołecznych w depresji. Przeprowadzili wiele badań nad wpływem czynników biologicznych: chorób somatycznych i choroby naczyń mózgowych. Wynika z nich, że przynajmniej w części zespołów depresyjnych choroba naczyń mózgowych jest główną albo jedną z głównych przyczyn ich wystąpienia. Dzięki tym badaniom przynajmniej częściowo rozumiemy mechanizm powstawania depresji o późnym początku. Istnieją trzy rodzaje powiązań pomiędzy depresją a chorobami naczyń mózgowych: depresja poudarowa (występująca po udarze), depresja współwystępująca z chorobą naczyń mózgowych lub „niemymi” udarami oraz depresja występująca w otępieniu naczyniopochodnym (dawniej nazywanym miażdżycowym). U 20-50 proc. chorych (odsetek ten zależy od rodzaju i miejsca badania) depresja najczęściej pojawia się w okresie od 3 do 24 miesięcy po wystąpieniu udaru. Jej objawy są podobne do objawów depresji endogennej, lecz trwa ona znacznie dłużej. Występuje częściej u osób młodszych, wykazujących przed chorobą neurotyczne cechy osobowości oraz cierpiących wcześniej z powodu zaburzeń psychicznych. Znacząco pogarsza ona ich funkcjonowanie i kontakty społeczne. Do najczęstszych objawów neurologicznych zaliczyć należy zaburzenia językowe polegające na ubóstwie mowy, zaburzenia procesów poznawczych, trudności z niewerbalnym rozwiązywaniem problemów, zaburzenia koncentracji uwagi i spowolnienie psychoruchowe. Obecność jednego lub więcej objawów somatycznych i zaburzenia nastroju połączone z zakłóceniami snu po udarze są objawami klinicznymi, na podstawie których należy podejrzewać depresję. Wystąpienie depresji po udarze znacząco pogarsza funkcjonowanie pacjenta i uzależnia go od innych. Zwiększa też ponad trzykrotnie prawdopodobieństwo zgonu w ciągu kilku najbliższych lat. Wśród różnych obrazów klinicznych depresji o późnym początku wyodrębnić można tzw. depresję naczyniową. Towarzyszą jej takie zaburzenia, jak nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze, cukrzyca, zwiększone stężenie lipidów, zaburzenia rytmu serca i choroba naczyń mózgowych. Depresja ta charakteryzuje się większymi zaburzeniami procesów poznawczych, znacznie częstszym występowaniem zahamowania psychoruchowego, niskim poziomem lęku i rzadszym przeżywaniem poczucia winy. Pojawiają się też objawy spowodowane zaburzeniami funkcji wykonawczych (np. planowania przestrzennego i organizowania zadań). Terminem „depresja naczyniowa” po raz pierwszy posłużył się Krishnan (w 1997 roku) do opisania osób z chorobą afektywną jednobiegunową, u których zdiagnozowano również chorobę naczyń mózgu. Uczony stwierdził, że były one starsze od osób dotkniętych chorobą jednobiegunową, ale niemających zmian naczyniowych. Depresja zaczynała się u nich później. Były też mniej sprawne. W ciągu następnych lat stwierdzono również, że na przykład u chorych z depresją naczyniową znacznie częściej (65 proc. chorych) występują tzw. nieme udary – niepowodujące pojawienia się objawów klinicznych, widoczne na zdjęciach MRI w postaci zmian w jądrach podstawy, wzgórzu i moście. Poza drobnymi naczyniowymi zmianami okołokomorowymi (leukoarajoza), u chorych tych występują także zmiany naczyniowe o większej średnicy (powyżej 3-4 mm), zlokalizowane głęboko w istocie białej, zwłaszcza płatów czołowych. Depresji naczyniowej towarzyszą charakterystyczne zaburzenia spowodowane uszkodzeniami struktur przedczołowych mózgu, między innymi spowolnienie psychoruchowe, apatia, obniżenie poziomu lęku, mniej nasilone przeżywanie poczucia winy i pogorszenie krytycyzmu chorobowego. Nazywane są przez badaczy „depresją-zespołem zaburzeń wykonawczych w późnym wieku”. Wystąpienie tego zespołu osłabia też reakcję na leczenie lekami przeciwdepresyjnymi. Nie stworzono dotychczas całościowej koncepcji patomechanizmów depresji o późnym początku. W piśmiennictwie zajmującym się tym zagadnieniem mówi się, że jest to heterogenna grupa zaburzeń afektywnych o różnej etiologii i różnych patomechanizmach. Sądzić można, że choroba naczyń mózgowych może mieć dwojaki związek z występowaniem depresji: staje się ona spustem wyzwalającym fazę depresyjną lub zwiększa możliwość wystąpienia depresji poprzez przerwanie połączeń pomiędzy prążkowiem i korą czołową. Tym można również tłumaczyć nie tylko obniżony nastrój, ale także zaburzenia procesów poznawczych oraz oporność na leczenie. Autorzy są jednak zgodni, że w leczeniu należy uwzględnić wszystkie możliwe czynniki psychospołeczne i biologiczne. Dlatego też u osób w wieku podeszłym cierpiących na depresję stosuje się równolegle leczenie farmakologiczne, oddziaływania psychoterapeutyczne i leczenie zmniejszające nasilenie chorób naczyń krwionośnych. W kuracji należy uwzględnić wiek chorego, nasilenie depresji i jej obraz kliniczny (poziom lęku i niepokoju, stopień zahamowania psychoruchowego), ryzyko samobójstwa, współwystępowanie chorób somatycznych, stopień osłabienia procesów poznawczych, stosowanie leków internistycznych i ryzyko ich interakcji, zwłaszcza z farmaceutykami wpływającymi na stan somatyczny. Trzeba wyraźnie podkreślić, że farmakologicznemu leczeniu depresji u osób w podeszłym wieku powinna zawsze towarzyszyć psychoterapia. Wielu lekarzy praktyków twierdzi, że ludzie starzy są nastawieni negatywnie do stosowania psychoterapii w depresji. Jednak wyniki badań wskazują, że 68 proc. osób w podeszłym wieku uważa, iż poradnictwo w tym zakresie jest potrzebne. Nie ma zbyt wielu danych świadczących o efektywności działania terapii psychodynamicznej, reminescencyjnej lub interpersonalnej. O wiele lepiej udokumentowana jest skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej zakładającej obecność w depresji stałych, negatywnych schematów poznawczych i negatywnego, automatycznego myślenia. Wyniki wielu badań wskazują, że w czasie jej stosowania u około 52 proc. osób wystąpiła remisja, a 18 proc. wykazało znaczącą poprawę stanu klinicznego. Natomiast psychoterapia interpersonalna jest skuteczna w zapobieganiu nawrotom depresji u pacjentów nieprzyjmujących leków przeciwdepresyjnych. Wpływ psychoterapii był jeszcze wyraźniejszy, gdy u chorych stosowano leczenie łączone – lek przeciwdepresyjny i psychoterapię. |