| Zgodny wniosek o separację |
| ……………….., dnia ..................... Sąd Okręgowy w …………… Wydział Cywilny Rodzinny Wnioskodawcy: 1) imię, nazwisko, adres zamieszkania 2) imię, nazwisko, adres zamieszkania ZGODNY WNIOSEK O SEPARACJĘ Wnioskodawcy zgodnie wnoszą o orzeczenie separacji małżeństwa zawartego dnia ................... w USC w ................................ . UZASADNIENIE (należy przytoczyć okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie) ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ................................................. ................................................. ................................................. (własnoręczne podpisy wnioskodawców) Załączniki: 1) odpis wniosku, 2) odpis skrócony aktu małżeństwa. |