forum o zyciowej…

………………….., dnia .........................
Imię, nazwisko,
dokładny adres zamieszkania.
Do
Sądu Rejonowego
Wydział ................... (wpisać nazwę wydziału)
w ………………………..
Sąd Okręgowy w …………………………
Wydział ................... (wpisać nazwę wydziału)
Sygn. akt ………………….
WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZT W SĄDOWYCH
Wnoszę o zwolnienie .............. (podać czy całkowite czy częściowe) od koszt w sądowych
w sprawie przeciwko ....................... o .......... .
UZASADNIENIE
(należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)


.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
................................
własnoręczny podpis
Załączniki:
- oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źr dłach utrzymania na druku,
- zaświadczenie o dochodach wnioskodawcy z zakładu pracy; zaświadczenie o dochodach
wsp łmałżonka lub os b, z kt rymi wnioskodawca prowadzi wsp lne gospodarstwo
domowe; zaświadczenie z urzędu pracy lub z ośrodka pomocy społecznej; zaświadczenie
z urzędu skarbowego o dochodach, jeśli wnioskodawca prowadzi własną działalność
gospodarczą; zestawienie średnich miesięcznych koszt w utrzymania os b, pozostających
we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą; dokumenty świadczące
o zaciągniętych kredytach, płaceniu alimentów, egzekucjach komorniczych; ostatni
odcinek emerytury lub renty; kopia PIT-u za dany rok.
Uwaga! Zwolnienia z koszt w sądowych może domagać się osoba fizyczna, która złożyła
oświadczenie, że nie jest w stanie ponieść ich bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla
siebie i rodziny.